2014年1月10日

カウンセリング・ご相談・コールバック予約

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内容 カウンセリング相談の申し込みをします 
治療の予約をします 
コールバックを希望します(まずは電話での相談を希望します) 
お名前 *必須例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須例)0312341234(半角英数字)
電話連絡ご希望日時 例)月曜日の12時~13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


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ご来院いただく前に「予診票」のご記入をお願いいたします。

上記のボタンをクリックすると「予診票」が表示されます。
予診票をプリントアウトし必要事項をご記入の上、ご来院時にお持ちいただきますと、手続きが少なくて便利です。
(お持ちいただいた「予診票」は受付の際にご提出ください)

※ご来院いただいてから、「予診票」を受付で受け取りご記入いただくこともできます。

お電話にて症状と来院希望日をお知らせください

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